好好的医保总额预算，怎么用着用着就没了？

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┃来源：中国医疗保险  杨梓、梦瑶

我国医保制度推行了二十年，“总额预算控制”一直在其中扮演着重要角色。正好恰逢年底，不少地方都在制定明年的医保总额预算控制的额度，今天我们就来讲一讲，总额预算控制到底是怎么回事儿，它又有什么作用。

“总额预算控制”是什么？为什么要有这个限制？

顾名思义，“总额预算控制”可以理解为医保在每个医保年度开始的时候，给医疗机构规定一个本年度医保报销的预算额度，原则上医疗机构本年度的医保费用使用不能超过这个额度，如果超过了，一般需要和医保共同分担超出部分。

那么，为什么医保要设置这样的“总额”限制呢？

其实这件事很容易理解，我们来打个比方，用家庭支出管理或者公司支出管理的概念来类比医保基金管理，这件事就好理解多了。试想一下，如果一个家庭每年的总收入只有十万块，那这一年的开销基本也是不能超过十万块的。当然，偶尔有特殊情况可以稍微超支一部分，第二年节省一些就可以弥补过来，但如果年年如此，就势必面临严重的经济危机，甚至整个家庭都可能面临分崩离析的风险。

下面，我们用这个例子来套一下医保基金管理这件事。

我国医保的原则是“以收定支”，每个统筹地区每年收上来的钱就那么多，所以在使用这些钱的时候，医保必须提前给出一个上限，也就是“总额预算”，这样才能保证医保基金能够可持续发展，能够年复一年地为参保人看病就医提供保障。毕竟如果基金大池子花崩盘了，受损的是我们所有参保人的利益。事实上，在没有实施总额预算控制以前，医疗费用不受控的高速增长已经让部分地区出现了当期收不抵支的情况，这是非常危险的信号。基于此，医保部门对于医保基金严格管理，对医疗机构进行总额控制是一种非常有必要的、未雨绸缪的行为。

好好的医保总额预算，怎么用着用着就没了？

其实，医保部门在如何用更节约的钱给参保人买到更高质量的医疗服务方面，动的心思可能比我们想象中得更多。

在这里需要解释的是，医保每年度制定的总额预算并不是固定的，每年都会上涨；涨幅也不是医保管理人员拍脑门得出来的，而是会根据当地医疗机构的前几年医疗费用情况、医疗费用涨幅、经济水平发展、医保基金收入等条件，综合计算出来的，一般是与医疗费用涨幅相适应的；且给不同体量的医疗机构划拨不同的预算额度，大医院患者多、医疗技术高、成本高，那就多拨预算，小医院反之。

这就和你爸你妈不会眼睛一闭瞎给你生活费，总会了解你的情况之后再做安排；给独自离家求学在外的你的生活费，比给你还在上小学吃穿都在家里的妹妹零花钱多得多，是一个道理。

那么按道理来讲，这样算出来的医保总额预算，应该够用对不对？为什么总额还会说没就没呢？原因其实比较复杂。

首先，欺诈骗保不仅侵害了医保基金安全，还是浪费了医疗机构的医保额度的一个原因。根据国家审计署统计，自从去年我国开展打击欺诈骗保行动以来，截至今年11月中旬，共有9.16万家欺诈骗保的定点医疗机构（既有公立也有民营）被查处，追回医保基金及违约金26.32亿元。是不是很触目惊心？如果我告诉大家，在开展打击欺诈骗保专项整治行动之后，相当一部分地区的医疗机构住院率和住院费用大幅下降，有些地方在第一个月就直接下降了10%以上，这个结果应该也并不意外吧。这些被骗取的医保基金，无疑占用了大量的医疗机构预算额度，如果都省下来，将能够更好为参保患者提供合理的医疗保障。

当然，并不是所有医疗机构都欺诈骗保，遵纪守法的好医生、好医院还是大多数。但第二个导致总额预算超支的心理因素，可能在一些医疗机构当中普遍存在——花出去的钱才是自己的钱，钱不放到手里不踏实。年初预算下来的时候，看起来很丰富很充裕，那么稍微花得多一点也看不出有什么影响，钱到手了才是真格；结果导致了年底预算额度紧巴巴，遇到重症患者想着往外推诿。并且由于医疗机构本年度的费用，可能会成为计算下一年预算额度的基础数据之一，医疗机构也有可能倾向于花超支来做大下一年度的预算。

可能有些人还有疑问，治疗重症患者需要那么多钱，岂不是越多接重症患者，医保额度用得越快？那谁还敢接重症患者？

其实，真实情况和大家想象得不太一样。高额费用病例不是超预算的主要因素，因为高额费用往往会受到医院和医保部门的高度关注，会面临严苛的检查。事实上，一些接手重症患者更多的大医院，由于其自身内控做得比较好，医保超支的情况反而比较少。另一方面，重症患者虽然单次费用高，但毕竟人数少，所以整体花费的钱在一家医院的总盘子里占比并不高。

反倒是普通门诊或者住院小病，因为就诊量巨大，并且容易出现“过度诊疗”的问题，即便每个人只是多花了几十上百块钱，往往在不知不觉间就消耗了数以亿计医保基金。比如检查感冒，耳朵采血或者指尖采血就可以了，但是很多医院都采取了收费价格更高的静脉抽血，最后一般还要开动辄上百元的感冒药。

除开上面两点，采用新技术、新药品、新设备，或者新的药品政策实施等因素，也会影响医疗机构的费用支出，导致预算超支。

预算总“不够”，怎么办？

生活过日子也好、公司运行也好、医保管理也好，总额预算是必须存在的。在上面我们也分析了那么多原因，要解决预算“不够”这个事儿，说到底还是需要医保、医疗机构和参保人多方共同努力。

1、严厉打击欺诈骗保。维护基金安全，挤出医疗费用的水分，让我们所有参保人的救命钱花在刀刃上。要注意的是，打击欺诈骗保、维护基金安全的目的不在于“不使用或少使用基金”，而是要尽力避免基金浪费，避免将基金挪作他用，提高基金的使用效率，将有限的钱花在合理医疗上。这是我们大家应该齐心协力的事情，也希望更多参保人能够行使自己“主人翁”的权力，参加到打击欺诈骗保的行动中来。

2、医疗机构增强内控管理。“勤俭持家”是真理，年初就应做好对于预算的把控，合理诊疗。必须强调的是，医院自身也要提高管理水平，让我们辛苦的医疗工作者对医保管理怨声载道的原因，还包括医院自身简单粗暴地一刀切，将总额预算的指标分解给每个科室、每个医生。实际上这是违背了医保管理初衷的，是多地医保规定明令禁止的。这又是“好经念歪”的一个真实案例。

3、医保提高管理水平。各地医保部门也应该同步反省与思考，如何真正落实总额预算控制的“结余留用、超支共担”机制，针对既有现实情况改进管理方式，将总额预算控制做到更细更精。

比如改每年年初一次性拨付为按季度、按月拨付额度；针对年底情况，适当调整额度的拨付等。以北京市为例，北京市每月会根据医疗费用的需求，给医疗机构拨付不同额度，年初额度较少，等到第三季度和第四季度，需要的医保报销多了，就拨付得就多一些。北京的医保总额预算制定时期大概在每年的3月左右，到年底预算也相对充足，在一定程度上能起到避免在传统情况下，医疗机构年底为防止医保额度超支而推诿病人的情况。通过总额控制结余自留超支共担，多年运行下来，北京的医保基金运行相对平稳，并不存在医院自己承担所有超支费用的情况，甚至医保承担得更多。除北京外，全国很多地区在实践中也总结出了一系列适合本区域情况的管理方式，希望各地区能够多多互相交流，吸取经验。

此外，还可以深入探讨调动医疗机构和医生积极性的其他方法，比如医保总额预算能否效仿通讯运营商，可以像流量一样“转结”等等，让医疗机构和医生在心理上“不着急”。

4、参保人提高对合理医疗的认识。我们每个参保人都应该意识到，自己是医保基金的主人，医保基金的钱其实不是“国家的钱”，不是“国家的便宜”，而是我们每个人的救命钱。对于医疗，要相信医生的专业判断，不要妄自给自己下诊断，让医生给做不必要的检查、开不必要的药。现实中往往是医生很为难，患者又很固执，或者情绪特别激动，最后导致了无效医疗或过度医疗。殊不知这也是在伤害自己的钱袋子，损害的是自己的利益。

最后，小保再多说一句，其实从参保缴费的角度看，每个参保人都是这个家庭里的“家长”，毕竟医保基金的钱就是参保人自己出、自己用的钱，大家更应该谨慎对待。

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